2016 SOGC 临床实践指南: 妊娠期糖尿病

由加拿大妇产科医生协会 ( SOGC) 制定的妊娠期糖尿病指南综述了关于妊娠期糖尿病诊断和产科管理的相关证据,评价母婴的短期和长期结局,包括先兆子痫剖宫产将来患糖尿病和其他心血管并发症的风险;以及胎儿结局,包括先天异常死胎巨大儿产伤低血糖症和长远影响根据加拿大预防保健工作组报告 ( eport of the Canadian Task Force on Preventive Health Care) 的标准评定证据质量等级

      一项基于安大略省的大规模人群的研究显示,1996—2010 年,妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病 ( 均包括 1 型糖尿病和 2 型糖尿病)  的发病率分别从 2. 7% 和0. 7% 增长至 5. 6% 和 1. 5% 。与未患糖尿病的妊娠妇女比较,妊娠前糖尿病妇女分娩的胎儿的先天异常 〔OR= 1. 86,95% CI ( 1. 49,2. 33) 〕和围生期死亡率 〔OR= 2. 33  95% CI ( 1. 59 3. 43 )〕的风险仍然较。同样,一项基于瑞典 120万单胎妊娠妇女的队列研究结果显示,妊娠期糖尿病妇女有较高的不良母婴结局 〔OR= 1. 81,95% CI ( 1. 64,2. 00) 〕、肩难产 〔OR = 2. 74,95% CI ( 2. 04,3. 68) 〕和剖宫产 〔OR = 1. 46,95% CI( 1. 38,1. 54) 〕风险。2016 年,加拿大妇产科医生协会 ( SOGC)  制定了关于妊娠期糖尿病指南,本次指南的目的是回顾关于妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病的诊断准则和相关产科管理事项。本文主要针对该指南中的总结要点和建议进行详细介绍,内容如下。

要点总结

妊娠期间,与糖尿病有关的不良结局实质上与高血糖症和共存的代谢环境有关。已患糖尿病的妇女应该接受妊娠前保健,优化血糖控制和其他合并症。通过多学科管理改善胎儿 / 新生儿、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病母亲的结局,其目标是实现最佳的血糖控制和适当的胎儿监视。

回顾性研究表明,与正常产妇相比,妊娠前糖尿病妇女在妊娠 40 周前发生死胎的风险增加。同样,目前大量队列和模拟研究认为妊娠期糖尿病妇女在妊娠36 ~ 39 周时发生死胎的风险较高。

妊娠期糖尿病妇女有较高的先兆子痫、肩难产、剖宫产和大于胎龄儿的发生风险。

妊娠期糖尿病妇女经过治疗和优化血糖控制可以减少先兆子痫、肩难产和大于胎龄儿的发生风险。

妊娠期糖尿病的发生增加孕妇未来发生 2 型糖尿的风险

建议

赞同加拿大糖尿病协会 2013 年指南提出的关于妊娠期糖尿病 “首选的 2 步筛查和诊断法”。所有妊娠妇女应在妊娠 24 ~ 28 周时接受筛查,采用标准化非禁食 50 g 葡萄糖负荷试验,1 h 后测量血糖。

            a. 血糖值  7. 8 mmol / L,则不必再进行检查。

            b.血糖值为 7. 8 ~ 11. 0 mmol / L,则应该进行 75 g口服葡萄糖耐量试验,检测空腹血糖、服糖后 1 h 血糖、服糖后 2 h 血糖。如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠期糖尿病:   ( 1) 空腹血糖≥5. 3 mmol / L;   ( 2)服糖后 1 h 血糖≥10. 6 mmol / L;  ( 3)  服糖后 2 h 血糖≥9. 0 mmol / L。

            c.血糖值≥11. 1 mmol / L,则诊断为妊娠期糖尿病。

加拿大糖尿病协会 2013 年指南提出的关于妊娠期糖尿病 “替代 1 步诊断法”也是被接受的。该方法中妊娠妇女应在妊娠 24 ~ 28 周时接受检查,采用标准化 2 h 75 g 口服葡萄糖耐量试验,检测空腹血糖、服糖后 1 h血糖、服糖后 2 h 血糖。如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠期糖尿病: ( 1) 空腹血糖≥5. 1 mmol / L; ( 2) 服糖后 1 h 血糖≥10. 0 mmol / L; ( 3) 服糖后 2 h 血糖≥8. 5 mmol / L。目前世界范围内关于妊娠期糖尿病的筛查和诊断标准见表 1。

如果妊娠妇女合并多项妊娠期糖尿病的危险因素时,应该在妊娠早期接受筛查或检查,如果早期正常,则应该在妊娠 24 ~ 28 周时接受重复筛查或检查。无论由于何种原因漏诊,或者临床怀疑为晚发型妊娠期糖尿病,则需进行筛查或检查。

妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病妇女应该接受多学科团队管理,旨在达到并维持正常的血糖水平

妊娠前糖尿病或者妊娠期糖尿病患者,应以 28 周开始作为基线,随后每 3  4 周持续评估母亲血糖控制对胎儿生长率和羊水量的影响妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病患者应该在妊娠 36 周开始每周评估胎儿健康同时,从 36 周开始考虑对控制饮食的妊娠期糖尿病妇女进行每周胎儿评估也是合理的短期胎儿健康评估可接受的方法包括无应激试验无应激试验 + 羊水指数生物物理检测或者以上方法联合

若存在共病因素,例如肥胖血糖控制不理想大于胎龄儿 (  90% ) 死胎史高血压小于胎龄儿 (  10% ) 等,妊娠期糖尿病患者应接受更早和频繁的胎儿健康监测特殊病例中若怀疑胎儿生长受限,可以使用脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声检查确诊

妊娠期糖尿病妇女应该在产后 6 周和 6 个月之间进行 75 g 口服葡萄糖耐量试验,检测糖尿病前期和糖尿病情况

对于所有妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病妇女分娩结束后,强烈建议母乳喂养。

:   ACOG = 美国妇产科医师学会,ADA = 美国糖尿病协会,CDA = 加拿大糖尿病协会,IADPSG = 国际糖尿病与妊娠研究组,

ADIPS = 澳大利亚妊娠糖尿病协会,WHO = 世界卫生组织


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