复旦大学最新研究:亚肺叶切除的精确指征

医学路透社报道:


复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合诊治团队准确描述并定义了周围型肺腺癌的术中冰冻病理分型,同时以此提出了兼具微创、精准和疗效三位一体亚肺叶切除手术方式的精准指征。相关研究成果于近日在国际肿瘤领域权威学术期刊《临床肿瘤学杂志》在线发表,为解决长期存在于肺癌治疗领域亚肺叶切除术指征的争议做了有益的探索。


最新提出 肺癌微创“3.0时代”

据论文通讯作者、肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家陈海泉教授介绍,在相当长的一段时间内,微创治疗理念仅局限于“小切口”和“少打洞”的腔镜技术层面,在他看来这是肺癌微创1.0初始阶段。2.0时代则是在腔镜技术下,对应该摘除的病变组织完整切除,同时最大程度保留正常肺组织。“真正的肺癌微创应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与其中,全方位考虑微创技术对于全身的影响,不能为了微创而微创,刻意追求打洞数量或者延长手术时间,甚至扩大适应症范围。”陈海泉教授将此定义为肺癌微创“3.0时代”。

为此,他和多学科团队成员在肺癌微创手术前和手术中两个环节贯彻“3.0时代”理念。术前,复旦大学附属肿瘤医院多学科团队中的介入医师,在放射诊断科CT的精确引导下,为每一例肺小结节患者通过胸外插入的“带钩钢丝”,为外科医生术中精确找到病灶做好“位置标记”。所有结节患者都能于术中15分钟内在胸腔镜下迅速找到结节“位置”,这项新技术开展6年来,已经完成患者1000余例,定位精准率99%以上,未发生一例因定位不清导致开胸手术的患者;并且由于取下的病变组织完整,病理诊断结果都非常明确。

“术中,我们不仅追求手术切口的大小,打洞的数量,更为关键的是找到进入病灶位置最短的距离,减少术中器械游离时对正常组织的伤害。”陈海泉教授介绍了自己做的术式创新,2007年起建立了一种以胸骨后途经的新型食道癌术式,为病人后续的辅助放疗、化疗创造了有利的条件,将食道吻合口漏的发生率降低约30%。

据统计,肿瘤医院在国内率先开展全腔镜下IvorLewis食管癌根治术,胸腔镜下肺癌根治术,保留肌肉的小切口开胸肺叶切除术等微创手术。目前累计完成超过10000多例胸部肿瘤微创手术。

精确界定亚肺叶切除“精确指针”

在肺癌微创“3.0时代”下,陈海泉领衔下的多学科综合诊治团队对业界针对亚肺叶切除术指征划定的争论进行了为期2年的研究。

陈海泉教授表示,肺癌切除方式在近50年内,经历了从全肺切除术、肺叶切除术和亚肺叶切除术三次“由大至小”的历史性技术革命。其中肺叶切除术是当下公认的首选标准术式。在现实应用中,随着CT检测设备的灵敏性提高,肺癌患者病灶属于微癌越来越多,传统的肺叶切除术对于这些患者创伤是否过大,较切除术范围小一些的亚肺叶切除术是否可以达到与传统术式一样的效果呢?

早在上个世纪的末期,众多学者基于肿瘤大小和分期,对肺叶切除术进行疗效比较。最著名的是,1995年美国研究者的一个关于临床分期为T1N0的非小细胞肺癌患者亚肺叶切除术和肺叶切除术的随机研究。结果证实,亚肺叶切除术组年死亡率比肺叶切除术组高30%;亚肺叶切除术组的局部复发率比肺叶切除术组高300%,其中行楔形切除术的患者复发率比行肺段切除术的患者要高。

陈海泉教授领衔下的多学科团队研究也成发现即使病灶小于或等于2cm的外周型I期非小细胞肺癌N1和N2组淋巴结转移率分别为5.3%和6.6%,揭示肿瘤大小并不是决定是否采用亚肺叶切除的精准指征。

为此,陈海泉多学科团队挑选了一个不同的角度,自2012年起对来院治疗的1650例临床I期周围型肺腺癌患者,进行了基于精确病理诊断下的亚肺叶切除术疗效评估及预后影响的研究。

对于为什么选择I期周围型肺腺癌患者作为研究对象,陈海泉教授解释:“肺腺癌是周围型肺癌最主要的病理类型。微浸润的原位癌患者五年无复发和总生存,这些复发低危患者可能是最佳的适合亚肺叶切除患者群体。浸润型肺腺癌复发风险远高于前三者。因此,传统术式可能是这部分患者群体的最佳治疗方式。若术中对肺结节进行快速冰冻病理诊断,根据病理诊断信息第一时间筛选出可以行亚肺叶切除术的患者。”

最后研究发现,入组研究患者精准的冰冻病理结果和最终病理诊断结果有着很高的符合率,达到84.4%。具体来说,把原位癌和微侵润腺癌作为A组,侵润性腺癌为B组。那A组冰冻病理和术后蜡块病理诊断符合率95.95。基于此精确病理诊断下的亚肺叶切除术可达到与传统手术相同的治疗效果。陈海泉教授兴奋地说,若术中病理提示为浸润型肺腺癌患者则需进行补充性的肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫,而原位癌、微侵润腺癌以及转移性癌的低复发患者可以在循证医学的指引下行亚肺叶切除术,最大程度保留肺功能,减少术后并发症的发生率。

陈海泉教授将此研究成果称为具有里程碑式的意义,“首先精确的术中冰冻病理诊断对周围型肺腺癌患者手术方式选择具有重要指导价值;其次,对于复发低危的周围型肺腺癌患者,行亚肺叶切除术可以在保证疗效的前提下,精确划定手术范围,将内部脏器的损伤降至最低,最大程度保留肺功能,提高手术安全性。”
陈海泉教授强调,病理诊断的精确与否直接关系到亚肺叶切除术的指征确定。也正是基于复旦大学附属肿瘤医院病理科全国第一的综合实力,才使得此项研究成果更具可信性和真实性。

自豪地说 研究具有完全自主知识产权

“没有耗费巨大的科研资金,便拿出了一个颇有影响力的研究成果。”陈海泉教授指出,做好临床工作的随访、回顾和总结才是科研的根本。此次研究成果正是基于多学科综合诊治平台的多科室协同努力,特别是被誉为“金标准”的病理科在其中发挥了重要的作用。历时两年的临床数据积累,经过科学的方法进行对比和论证,我们的研究成果立足于临床,具有完全自主知识产权,与传统一些依靠第三方药企主导类似科研的模式完全不同,真正做到“问题从临床中来,答案在临床中寻”的科研目标。

谈及此次研究成果,陈海泉教授将其定义为微创“3.0”的一次伟大实践。研究中,术前病灶位置的标记、术中病理科精确诊断结果的保障,以及外科医师亚肺叶术式的娴熟操作,正是基于对于疗效等患者全身因素的评估,以及一个环环相扣的多学科协作链条,才让研究成果得以成功实施,并成功地应用于临床一线。

陈海泉教授在和国外交流访学时,欧美发达国家胸外科专家极为羡慕中国众多的病例资源。“我们的研究不该凭空臆想,而应在众多病例中找到科研的突破口和有效线索,相比于我们的科研成果,对于病例资源‘富矿’的挖掘仅仅处于较低水平,还有很大提升空间。”陈海泉教授强调。

此外,研究还汇集了国内外多家肿瘤中心一起协作,架构了跨区域的多中心合作模式。研究者中也涌现了一批诸如肿瘤医院孙艺华教授等年轻学者的身影。“这也是我们事业发展新人茁壮成长的一个标志。”陈海泉教授强调。

【新闻链接】

2010年:陈海泉教授研究团队研究建立并完善了非吸烟肺腺癌人群中关键的致癌基因突变谱,这是世界范围内较为全面和前沿的非吸烟患者致病基因的研究图谱。相关研究成果在国际知名学术期刊《临床肿瘤学杂志》上刊发。

2012年:陈海泉教授研究团队准确描述并定义了非小细胞肺癌中一项新的分子亚型——RET融合基因,以及它独特的临床病理特征,同时提出了一种高效、准确的RET融合基因检测方法。研究成果刊发在《临床肿瘤学杂志》。

2012年:陈海泉教授研究团队研发出一种只需90分钟就能精准检测出肺癌患者的ALK融合基因的新方法,且阳性检出率高达100%。这是一项具有中国自主知识产权的科研成果。研究成果在《Clinical Cancer Research》刊发。

Precise Diagnosis of Intraoperative Frozen Section Is an Effective Method to Guide ResectionStrategy for Peripheral Small-Sized Lung Adenocarcinoma.


PURPOSE:

This study investigated the accuracy of intraoperative frozen section (FS) diagnosis for predicting the final pathology (FP) of peripheral small-sized lung adenocarcinoma and evaluated its usefulnessin sublobar resection.


PATIENTS AND METHODS:

The records of 803 patients with clinical stage I peripheral lung adenocarcinoma who underwent sublobarresection for FS diagnosis to guide surgical strategy were reviewed. The surgical extension was mainly based on FS. The FS were stratified into atypicaladenomatous hyperplasia, adenocarcinoma in situ (AIS), minimally invasive adenocarcinoma (MIA), and invasive adenocarcinoma. The diagnostic accuracy of FS, the reasons for the discrepancy between FS and FP, and the clinical influence of the FS errors were evaluated. To assess the survival of patients with different subtypes after surgery, 301 patients were identified for prognosis evaluation.


RESULTS:

The total concordance rate between FS and FP was 84.4%. When atypical adenomatous hyperplasia, AIS, and MIA were classified together as a low-risk group, the concordance rate was 95.9%. Most discrepant cases were the underestimation of AIS and MIA. The diagnostic accuracy of FS for tumors ≤ 1 cm and larger than 1 cm in diameter was 79.6% and 90.8%, respectively (P < .01). The FS errors had significant clinical impacton 0.9% of the 803 patients due to insufficient resection. The 5-year recurrence-free survival rate (100%) was significantly better for the patientswith AIS/MIA than for patients with invasive adenocarcinoma (74.1%, P <.01).


CONCLUSION:

Frozen pathologyh as a high concordance rate with FP. Precise diagnosis by intraoperative FS is an effective method to guidere section strategy for peripheral small-sized lung adenocarcinoma.



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Precise Diagnosis of Intraoperative Frozen SectionIs an Effective Method to Guide Resection Strategy for Peripheral Small-SizedLung Adenocarcinoma [J]. Journal of Clinical Oncology, 2015.



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